Detail Perizinan: Izin Laboratorium Klinik Swasta Tipe Pratama

No Persyaratan
1 Surat Permohonan
  • Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Download
2 Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor
3 Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
  1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
    • Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
    • Kementrian Koperasi, jika Koperasi
    • Pengadilan Negeri, jika CV
4
  1. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
  2. NPWP Badan Hukum
5 Jika dikuasakan
  • Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
  • KTP orang yang diberi kuasa
6 Sertifikat Layak Fungsi (SLF) [Fotokopi]
7 Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi] [kecuali usaha mikro / kecil]
8 Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
9 Surat Tanda Registrasi (STR) perawat [Fotokopi]
10 Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab klinik utama (dokter spesialis) dari pemilik Laboratorium Klinik Swasta (LKS)
11 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab LKS
12 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di LKS lain
13 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari analis dan perawat yang menyatakan kesanggupan sebagai analis dan perawat
14 Surat pernyataan dari pemrakarsa/pemilik yang menyatakan bahwa pemrakarsa/pemilik bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu
15 Sertifikat Tanah atau surat perjanjian sewa-menyewa rumah untuk sarana kesehatan, minimal 5 (lima) tahun
16 Surat Kerjasama (MOU) pembuangan limbah dengan pihak ketiga yang sudah memiliki izin (bersertifikas)
17 Surat Kerjasama (MOU) rujukan dengan LKS yang lebih lengkap
18 Ijazah dan SIP dokter penanggung jawab LKS (sesuai dengan alamat LKS) [Fotokopi]
19 Ijazah analis [Fotokopi]
20 Izin atasan (untuk tenaga PNS/POLRI/TNI) [Fotokopi]
21 Proposal teknis yang dilengkapi dengan (silahkan unduh) Download
22 Checklist Persyaratan (silahkan diunduh) Download
No Mekanisme Pelayanan
Durasi: 14 Hari
No Dasar Hukum Pelayanan
1 Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 57 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2 Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 7 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Pergub Nomor 57 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3 Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Definisi
Biaya
Perizinan Tidak Dipungut Biaya / Gratis (Rp. 0)

Kontak

Silakan menghubungi kami melalui info berikut:

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI DKI JAKARTA

Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok H Lt 18, Jakarta Pusat

Call Center 1500164 / (021)1500164 (non Telkomsel)
Kirim Email

Follow akun sosial Media Kami

© 2017 DPMPTSP Provinsi DKI JAKARTA