No	Persyaratan
1	Surat Permohonan Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000	Download
2	Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor
3	Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: Kemenkunham, jika PT dan Yayasan Kementrian Koperasi, jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika CV
4	Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan NPWP Badan Hukum
5	Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 KTP orang yang diberi kuasa
6	Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
7	Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
8	Surat keterangan sehat dari dokter yang dikeluarkan instansi pemerintah [Fotokopi]
9	Ijazah Pendidikan Penata Anestesi [Fotokopi]
10	Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
11	Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
12	Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku
13	Cheklist Persyaratan (silahkan unduh)	Download