SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (DOKTER UMUM DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN) - BUKAN PENANGGUNG JAWAB
Syarat Yang Dibutuhkan
1
Surat keterangan dari Fasyankes tempat praktik
2
Fotocopy Ijazah
3
NPWP
4
Identitas Penanggung Jawab
5
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai 6000)
6
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm
7
Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
8
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
9
Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
10
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan tidak berpraktik lagi di alamat tersebut
11
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi
12
Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik
13
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan: Tidak melakukan tindakan aborsi dan Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi