Detail Perizinan: Izin Klinik (Utama dan Pratama)

No Persyaratan
1 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2 Jika Badan Hukum / Badan Usaha: Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi); SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh : Kemenkunham, jika PT danYayasan, Kementrian, jika Koperasi, Pengadilan Negeri, jika CV; NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3 Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
4 Izin Apotek / Depo Obat / Laboratorium / Fisioterapi / Pelayanan lainnya (jika memiliki izin tersendiri) [Fotokopi]
5 Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik
6 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab klinik
7 Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau POLRI atau BUMN atau BUMD)
8 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan bersedia menaati dan tunduk pada peraturan yang berlaku
9 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan tidak akan melakukan: Tindakan aborsi, Tindakan anastesi umum dan spinal, tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat inap)
10 Sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah
11 Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi pengion harus melampirkan izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku [Fotokopi]
12 Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat
13 Surat Kerjasama (MOU) dengan Rumah Sakit terdekat sebagai rujukan pasien
14 Proposal teknis yang dilengkapi dengan: Struktur organisasi klinik; Daftar ketenagaan (tenaga medis dan non kesehatan); Denah lokasi dengan situasi sekitarnya; Denah ruangan klinik; Data kelengkapan bangunan atau ruangan; Daftar kelengkapan alat medis dan non medis; Daftar obat yang tersedia; Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab pelayanan; Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
15 Jika tanah atau bangunan disewa: Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan; Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan; Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
16 Checklist persyaratan Download
17 Indentitas Pemohon/Penangung Jawab : WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi). WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
18 Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
19 Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
20 Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dan Surat Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup [Fotokopi]
21 Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain-lain) yang bekerja di klinik [Fotokopi]
22 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di klinik yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik
23 Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud
No Mekanisme Pelayanan
Durasi: 30 Hari
No Dasar Hukum Pelayanan
Definisi
Biaya

Kontak

Silakan menghubungi kami melalui info berikut:

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI DKI JAKARTA

Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok H Lt 18, Jakarta Pusat

Call Center 1500164 / (021)1500164 (non Telkomsel)
Kirim Email

Follow akun sosial Media Kami

© 2017 DPMPTSP Provinsi DKI JAKARTA