Detail Perizinan:

No Persyaratan
1 Surat Permohonan
  • Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Download
2 Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor
3 Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
  1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
    • Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
    • Kementrian Koperasi, jika Koperasi
    • Pengadilan Negeri, jika CV
4
  1. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
  2. NPWP Badan Hukum
5 Jika dikuasakan
  • Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000
  • KTP orang yang diberi kuasa
6 Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
7 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
8 Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
9 Surat Peryataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dan Surat Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup [Fotokopi]
10 Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain-lain) yang bekerja di klinik [Fotokopi]
11 Izin Apotek/Depo Obat/Laboratorium/Fisioterapi/Pelayanan lainnya (jika memiliki izin tersendiri) [Fotokopi]
12 Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik
13 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab klinik
14 Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau POLRI atau BUMN atau BUMD)
15 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan bersedia menaati dan tunduk pada peraturan yang berlaku
16 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan tidak akan melakukan:
  • Tindakan aborsi
  • Tindakan anastesi umum dan spinal
  • Tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat inap)
17 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di klinik yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik
18 Sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah
19 Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud
20 Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi pengion harus melampirkan izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku [Fotokopi]
21 Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat
22 Surat Kerjasama (MOU) dengan Rumah Sakit terdekat sebagai rujukan pasien
23 Proposal teknis yang dilengkapi dengan (silahkan unduh) Download
24 Jika tanah atau bangunan disewa:
  • Perjanjian sewa-menyewa tanah/bangunan
  • Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah/bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah/bangunanya digunakan
  • KTP pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
25 Cheklist Persyaratan (silahkan unduh) Download
No Mekanisme Pelayanan
1

Menerima, meneliti formulir permohonan yang sudah diisi dan di ttd diatas meterai 6000 beserta kelengkapan persyaratan permohonan dan memutuskan. Jika lengkap dan benar secara administratif maka menyerahkan tanda terima, membubuhkan tanda hasil penelitian/pemeriksaan pd ceklist persyaratan dan menjadwalkan pelaksanaan Penelitian/Pengujian bagi permohonan yg memerlukan penelitian/pengujian serta menginformasikan kepada pemohon "status permohonan diterima secara administrasi" by system (tracking data).  Jika tidak lengkap dan benar secara administratif maka berkas dikembalikan kepada pemohon.

2

Menerima dan meneliti berkas permohonan beserta kelengkapan persyaratan secara keteknisan,  mempersiapkan bahan dan alat yg digunakan pada saat peninjauan lapangan serta menginformasikan "status pemeriksaan teknis" kepada pemohon by system (tracking data).

3

Melakukan Pemeriksaan lapangan, verifikasi / validasi di lapangan, meneliti / menguji secara keteknisan di lapangan, membuat dan menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (BPAL) bersama Pemohon saat peninjauan lapangan dan membubuhkan stempel dari pemohon (bila badan usaha).

4

Membuat dan menandatangani Berita Acara Persetujuan Teknis (BAPT) pada kolom "dibuat oleh", membuat dan memaraf SURAT PENOLAKAN beserta alasan penolakan (tidak memenuhi syarat teknis), serta menyerahkan ke KOORDINATOR TIM TEKNIS .

5

Menerima dan meneliti berkas permohonan beserta kelengkapan persyaratannya, BAPL  yang di ttd Tim Teknis dan pemohon, BAPT yang sudah di tanda tangani Tim Teknis dan memutuskan. Jika sesuai secara keteknisan  maka menandatangani BAPT pada kolom "disetujui oleh" dan menyerahkan ke TATA USAHA untuk pencetakan SERTIFIKAT IZIN. Jika tidak sesuai secara keteknisan  maka memberi paraf pada Surat Penolakan beserta alasannya serta menyerahkan ke KOORDINATOR TATA USAHA

6

Menerima berkas permohonan beserta kelengkapan persyaratannya, BAPL yang di ttd Tim Teknis dan pemohon dan BAPT yang yang sudah di tanda tangani Tim Teknis dan Kord Tim Teknis, mencetak SERTIFIKAT IZIN dan membubuhkan paraf. 

7

Menerima, meneliti berkas permohonan beserta kelengkapan persyaratannya, BAPL yang di ttd Tim Teknis dan pemohon dan BAPT yang yang sudah di tanda tangani Tim Teknis dan Kord Tim Teknis, SERTIFIKAT IZIN  yang sudah diparaf Kord TU dan memutuskan. Jika sesuai maka menandatangani SERTIFIKAT IZIN.  Jika tidak sesuai maka dikembalikan kepada Kord Tata Usaha.

8

Menerima berkas permohonan beserta kelengkapan persyaratannya, BAPL yang di ttd Tim Teknis dan pemohon dan BAPT yang yang sudah di tanda tangani Tim Teknis dan Kord Tim Teknis dan SERTIFIKAT IZIN yg telah di tandatangani  Kasie SATLAK PTSP, memberi nomor dan membubuhkan stempel basah, mencatat, merekam dan mengarsipkan serta menyerahkan Sertifikat Izin , menginformasikan "status izin/non disetujui" kepada pemohon by system (tracking data) serta menyerahkan kepada Tim Administrasi untuk diserahkan kepada pemohon.

9

Menerima Sertifikat  Izin/Non  yang telah ditandatangani Kasie Satlak PTSP, sudah diberi nomor, dan sudah dibubuhkan stempel basah, mencetak tanda pengambilan Sertifikat Izin/Non, menginformasikan kepada pemohon by system "status Izin siap diambil" (tracking data) serta menghubungi pemohon (email/telepon). 

Durasi:
No Dasar Hukum Pelayanan
1 Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2 Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 57 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Definisi
Biaya

Perizinan Tidak Dipungut Biaya / Gratis (Rp. 0)

Kontak

Silakan menghubungi kami melalui info berikut:

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI DKI JAKARTA

Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok H Lt 18, Jakarta Pusat

Call Center 1500164 / (021)1500164 (non Telkomsel)
Kirim Email

Follow akun sosial Media Kami

© 2017 DPMPTSP Provinsi DKI JAKARTA