Detail Perizinan: Izin Sarana Upaya Pelayanan Hemodialisa di Dalam Rumah Sakit

No Persyaratan
1 Surat Permohonan
  • Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Download
2 Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor
3 Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
  1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
    • Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
    • Kementrian Koperasi, jika Koperasi
    • Pengadilan Negeri, jika CV
4
  1. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
  2. NPWP Badan Hukum
5 Jika dikuasakan
  • Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000
  • KTP orang yang diberi kuasa
6 Izin Operasional Rumah Sakit yang masih berlaku
7 Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter-dokter spesialis konsulen
8 Surat Izin Perawat (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) Perawat bersertifikat hemodialisa
9 Program dan tarif pelayanan yang akan diselenggarakan
10 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan kesanggupan sebagai dokter penanggung jawab Upaya Pelayanan Hemodialisa (UPH)
11 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter spesialis yang menyatakan kesediaan sebagai dokter konsulen
12 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan akan mematuhi ketentuan yang berlaku
13 Surat persetujuan dari pimpinan jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
14 Surat Keputusan (SK) di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik hemodialisa yang memutuskan pengangkatan penanggung jawab UPH
15 Sertifikat perawat khusus di bidang hemodialisa [Fotokopi]
16 Rekomendasi dari Persatuan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
17 Proposal teknis yang dilengkapi dengan
  • Daftar peralatan medis dan non medis
  • Daftar personalia UPH
  • Struktur organisasi UPH
18 Cheklist Persyaratan (silahkan unduh) Download
No Mekanisme Pelayanan
Durasi: 9 Hari
No Dasar Hukum Pelayanan
1 Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 7 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Pergub Nomor 57 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2 Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 57 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3 Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Definisi
Biaya
Perizinan Tidak Dipungut Biaya / Gratis (Rp. 0)

Kontak

Silakan menghubungi kami melalui info berikut:

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI DKI JAKARTA

Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok H Lt 18, Jakarta Pusat

Call Center 1500164 / (021)1500164 (non Telkomsel)
Kirim Email

Follow akun sosial Media Kami

© 2017 DPMPTSP Provinsi DKI JAKARTA