Detail Perizinan:

No Persyaratan
1 Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan (silahkan download) Download
2 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
3 Identitas Pemohon Warga Negara Indonesia (WNI): a. Kartu Tanda Penduduk (KTP), b. Kartu Keluarga (KK), c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4 Identitas Pemohon Warga Negara Asing (WNA): a. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA, b. Paspor
5 Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan. b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi, c.Pengadilan Negeri, jika CV
6 Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
7 NPWP Badan Hukum
8 Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
9 Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
10 Program dan tarif pelayanan yang akan diselenggarakan
11 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan kesanggupan sebagai dokter penanggung jawab Upaya Pelayanan Hemodialisa (UPH)
12 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter spesialis yang menyatakan kesediaan sebagai dokter konsulen
13 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan akan mematuhi ketentuan yang berlaku
14 Surat persetujuan dari pimpinan jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
15 Surat Keputusan (SK) di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik hemodialisa yang memutuskan pengangkatan penanggung jawab UPH
16 Sertifikat perawat khusus di bidang hemodialisa [Fotokopi]
17 Rekomendasi dari Persatuan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
18 Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a. Daftar peralatan medis dan non medis, b. Daftar personalia UPH, c. Struktur organisasi UPH
19 Izin Operasional Rumah Sakit yang masih berlaku
20 Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter-dokter spesialis konsulen
21 Surat Izin Perawat (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) Perawat bersertifikat hemodialisa
No Mekanisme Pelayanan
1

Menerima, meneliti formulir permohonan yang sudah diisi dan di ttd diatas meterai 6000 beserta kelengkapan persyaratan permohonan dan memutuskan. Jika lengkap dan benar secara administratif maka menyerahkan tanda terima, membubuhkan tanda hasil penelitian/pemeriksaan pd ceklist persyaratan dan menjadwalkan pelaksanaan Penelitian/Pengujian bagi permohonan yg memerlukan penelitian/pengujian serta menginformasikan kepada pemohon "status permohonan diterima secara administrasi" by system (tracking data), serta menyerahkan ke TIM TEKNIS.  Jika tidak lengkap dan benar secara administratif maka berkas dikembalikan kepada PEMOHON.

2

Menerima dan meneliti berkas permohonan beserta kelengkapan persyaratan secara keteknisan,  mempersiapkan bahan dan alat yg digunakan pada saat peninjauan lapangan serta menginformasikan "status pemeriksaan teknis" kepada pemohon by system (tracking data).

3

Melakukan Pemeriksaan lapangan, verifikasi / validasi di lapangan, meneliti / menguji secara keteknisan di lapangan, membuat dan menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (BPAL) bersama Pemohon saat peninjauan lapangan dan membubuhkan stempel dari pemohon (bila badan usaha).

4

Membuat dan menandatangani Berita Acara Persetujuan Teknis (BAPT) pada kolom "dibuat oleh", membuat draft SURAT PENOLAKAN beserta alasan penolakan (tidak memenuhi syarat teknis), serta menyerahkan ke KOORDINATOR TIM TEKNIS.

5

Menerima dan meneliti berkas permohonan, BAPL dan BAPT yang sudah di tanda tangani Tim Teknis beserta berkas permohonan dan kelengkapan persyaratan, memutuskan BAPT. Jika sesuai secara keteknisan (Memenuhi Syarat / MS) maka menandatangani BAPT pada kolom "disetujui oleh" , dan jika tidak sesuai secara keteknisan (Tidak Memenuhi Syarat / TMS )  maka memberi paraf pada Surat Penolakan, serta menyerahkan ke KABID YAN.TEKNIS.

6

Menerima berkas permohonan yg telah dilengkapi BAPL, BAPT serta telah di tanda tangani Tim Teknis dan Koordinator Tim Teknis, menandatangani BAPT pada kolom "ditetapkan oleh" dan menyerahkan ke SUBBAG UMUM

7

Menerima berkas permohonan, BAPL, BAPT yg telah di tanda tangani Tim Teknis, Koordinator Tim Teknis dan  Kabid YanTeknis, mencetak SERTIFIKAT IZIN dan membubuhkan paraf pada Sertifikat Izin.

8

Menerima berkas permohonan, BAPL yg sudah di ttd Tim Teknis dan pemohon, BAPT yg telah di tanda tangani Tim Teknis, Koordinator Tim Teknis dan  Kabid YanTeknis, serta SERTIFIKAT IZIN yg telah di paraf oleh Kasubag Umum, membubuhkan paraf pada Sertifikat Izin dan menyerahkan ke KEPALA BPTSP

9

Menerima berkas permohonan, BAPL  yg sudah di ttd Tim Teknis dan pemohon, BAPT yg telah di tanda tangani Tim Teknis, Koordinator Tim Teknis dan  Kabid Pelayanan Teknis dan SERTIFIKAT IZIN yg sudah diparaf Kasubbag Umum  dan Sekretaris Badan, meneliti dan memutuskan. Jika sesuai,  maka menanda tangani Sertifikat Izin dan menyerahkan ke SUBBAG UMUM. Jika tidak sesuai,  maka mengembalikan berkas dan kelengkapannya kembali ke  SEKRETARIS BADAN.

10

Menerima berkas permohonan,  BAPL  yg sudah di ttd Tim Teknis dan pemohon, BAPT yg telah di tanda tangani Tim Teknis, Koordinator Tim Teknis dan  Kabid YanTeknis, SERTIFIKAT IZIN yg sudah diparaf Kasubbag Umum , Sekretaris Badan dan telah di tandatangani oleh Kepala BPTSP, memberi nomor dan membubuhkan stempel basah, mencatat, merekam dan mengarsipkan serta menginformasikan "status Izin/Non Izin disetujui" kepada pemohon by system (tracking data) serta menyerahkan kepada Tim Administrasi untuk diserahkan kepada pemohon.

11

Menerima Sertifikat Izin yang telah ditandatangani Kepala Badan PTSP, sudah diberi nomor, dan sudah dibubuhkan stempel basah, mencetak tanda pengambilan Sertifikat Izin, menginformasikan kepada pemohon by system "status Izin / Non Izin siap diambil" (tracking data) serta menghubungi pemohon (email/telepon).

Durasi:
No Dasar Hukum Pelayanan
1 Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2 Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 57 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Definisi
Biaya

Perizinan Tidak Dipungut Biaya / Gratis (Rp. 0)

Kontak

Silakan menghubungi kami melalui info berikut:

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI DKI JAKARTA

Jl. HR. RASUNA SAID Kav. C-22, Jakarta Selatan

Call Center 1500164 / (021)1500164 (non Telkomsel)
Kirim Email

Follow akun sosial Media Kami

© 2025 DPMPTSP Provinsi DKI JAKARTA