No	Persyaratan
1	Surat Permohonan Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000	Download
2	Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor
3	Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: Kemenkunham, jika PT dan Yayasan Kementrian Koperasi, jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika CV
4	Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan NPWP Badan Hukum
5	Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 KTP orang yang diberi kuasa
6	Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi] [kecuali usaha mikro / kecil]
7	Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
8	Surat Izin Praktik (SIP) yang sesuai dengan alamat LKS [Fotokopi]
9	Surat Tanda Registrasi (STR) perawat [Fotokopi]
10	Sertifikat Tanah atau surat perjanjian sewa-menyewa rumah untuk sarana kesehatan, minimal 5 (lima) tahun
11	Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab klinik utama (dokter spesialis) dari pemilik Laboratorium Klinik Swasta (LKS)
12	Penanggung jawab LKS Tipe Madya adalah 1 (satu) orang atau lebih Dokter Spesialis Patologi Klinik
13	Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab LKS
14	Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di LKS lain
15	Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemrakarsa/pemilik yang menyatakan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku di bidang kesehatan
16	Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari analis dan perawat yang menyatakan kesanggupan sebagai analis dan perawat
17	Surat pernyataan dari pemrakarsa/pemilik yang menyatakan bahwa pemrakarsa/pemilik bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu
18	Surat Kerjasama (MOU) pembuangan limbah dengan pihak ketiga yang sudah memiliki izin (bersertifikas)
19	Surat Kerjasama (MOU) rujukan dengan LKS yang lebih lengkap
20	Ijazah dan SIP dokter penanggung jawab LKS (sesuai dengan alamat LKS) [Fotokopi]
21	Ijazah analis [Fotokopi]
22	Izin atasan (untuk tenaga PNS/POLRI/TNI) [Fotokopi]
23	Proposal teknis yang dilengkapi dengan (silahkan unduh)	Download
24	Checklist Persyaratan (silahkan diunduh)	Download