No	Persyaratan
1	Surat Permohonan Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000	Download
2	Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor
3	Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: Kemenkunham, jika PT dan Yayasan Kementrian Koperasi, jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika CV
4	Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan NPWP Badan Hukum
5	Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 KTP orang yang diberi kuasa
6	Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
7	Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau Sertifikat Uji Kompetensi dari Lembaga Sertifikasi Kompetensi yang dibentuk oleh asosiasi pengobat tradisional yang ditetapkan sesu
8	Rekomendasi dari asosiasi atau organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan
9	Sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional minimal D3 [Fotokopi]
10	Biodata pengobat tradisional
11	Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
12	Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
13	Cheklist Persyaratan (silahkan unduh)	Download