| 1 |
Surat permohonan yang di dalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000 |
Download |
| 2 |
Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor |
|
| 3 |
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
- Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
- Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
- Kementrian Koperasi, jika Koperasi
- Pengadilan Negeri, jika CV
|
|
| 4 |
- Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
- NPWP Badan Hukum
|
|
| 5 |
Jika dikuasakan
- Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
- KTP orang yang diberi kuasa
|
|
| 6 |
Izin Gangguan (UUG atau HO) [Fotokopi] |
|
| 7 |
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi] |
|
| 8 |
Dokumen Lingkungan [Fotokopi] |
|
| 9 |
Izin Membangun Prasarana (IMP) [Fotokopi] |
|
| 10 |
Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) [Fotokopi] |
|
| 11 |
Berita acara uji tangki dan Jalur Pipa dari Dinas Perindustrian dan Energi |
|
| 12 |
Biodata perusahaan yang berisi :
- Berisi data penanggung Jawab atau direktur perusahaan
- Data perusahaan: nama PT, alamat kantor pusat, nomor akta pendirian dan perubahan
beserta pengesahannya
- Data SPB Nelayan: alamat SPBN, jumlah dispenser, jumlah tangki pendam, dll
|
|
| 13 |
Laporan kegiatan operasional selama 1 (satu) tahun terakhir |
|
| 14 |
Jika tanah atau bangunan disewa:
- Perjanjian sewa-menyewa tanah/bangunan
- Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6.000 dari pemilik tanah/bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah/bangunan digunakan
- KTP pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
|
|
| 15 |
Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) |
|
| 16 |
Izin Usaha SPBU terdahulu |
|
| 17 |
Rekomendasi Teknis pelaksanaan pemasangan peralatan dan instalasi dari Dinas Perindustrian dan Energi DKI Jakarta (Baru/Penambahan Fasilitas) |
|
| 18 |
Kontrak dan/atau surat keterangan kesediaan bahan bakar minyak dengan badan usaha pemegang izin usaha niaga migas dari Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi [Fotokopi] (Baru/Penyesuaian) |
|
| 19 |
Fotokopi kepemilikan lahan (sertifikat) atau kerjasama dengan pemilik lahan (Baru) |
|
| 20 |
Checklist Persyaratan (silahkan diunduh) |
Download |
