| No | Persyaratan | |
|---|---|---|
| 1 | Surat permohonan kepada Ka.Satlak PTSP | Download |
| 2 | Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi | Download |
| 3 | Surat rekomendasi dari organisasi profesi | Download |
| 4 | Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP) | Download |
| 5 | Fotocopy izin sarana yang masih berlaku | Download |
| 6 | Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat bekerja | Download |
| 7 | Fotocopy KTP pemohon | Download |
| 8 | Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar | Download |
| 9 | SIK Asli yang lama bagi yang memperpanjang | Download |
| 10 | Surat pernyataan tunduk kepada peraturan yang berlaku bermaterai 6000 | Download |
| 11 | Surat Pernyataan keabsahan dokumen yang diberikan bermaterai 6000 | Download |
| 12 | Surat kuasa jika dikuasakan dengan melampirkan fotokopi KTP yang dikuasakan bermaterai 6000 | Download |
| No | Mekanisme Pelayanan |
|---|---|
| 1 |
Menerima, meneliti formulir permohonan yang sudah diisi dan di tandatangani diatas meterai 6000 beserta kelengkapan persyaratan permohonan dan memutuskan. Jika lengkap dan benar secara administratif maka menyerahkan tanda terima, membubuhkan tanda hasil penelitian/pemeriksaan pada ceklist persyaratan dan menginformasikan kepada pemohon "status permohonan diterima secara administrasi" by system (tracking data). Jika tidak lengkap dan benar secara administratif maka berkas dikembalikan kepada pemohon |
| 2 |
Menerima dan meneliti berkas permohonan beserta kelengkapan persyaratannya, dan memutuskan. Jika sesuai secara keteknisan maka menandatangani BAPT pada kolom "disetujui oleh" dan menyerahkan ke TATA USAHA untuk pencetakan SERTIFIKAT IZIN. Jika tidak sesuai secara keteknisan maka membuat dan memaraf SURAT PENOLAKAN beserta alasan penolakan (tidak memenuhi syarat teknis) dan menyerahkan ke Tata Usaha serta menginformasikan "status pemeriksaan teknis" kepada pemohon by system (tracking data) |
| 3 |
Menerima dan meneliti berkas permohonan beserta kelengkapan persyaratannya serta BAPT yang telah ditandatangani Koord.Teknis, dan mencetak SERTIFIKAT IZIN serta membubuhkan paraf. |
| 4 |
Menerima, meneliti berkas permohonan beserta kelengkapan persyaratannya, SERTIFIKAT IZIN yang sudah diparaf Koord.TU dan memutuskan. Jika sesuai maka menandatangani SERTIFIKAT IZIN. Jika tidak sesuai maka dikembalikan kepada Kord Tata Usaha untuk diperbaiki. |
| 5 |
Menerima berkas permohonan beserta kelengkapan persyaratannya, SERTIFIKAT IZIN yang telah di tandatangani KA.SATLAK PTSP, memberi nomor dan membubuhkan stempel basah, mencatat, merekam dan mengarsipkan serta menyerahkan Sertifikat Izin , menginformasikan "status izin/non disetujui" kepada pemohon by system (tracking data) serta menyerahkan kepada Tim Administrasi untuk diserahkan kepada pemohon. |
| 6 |
Menerima Sertifikat Izin yang telah ditandatangani Ka.Satlak PTSP, sudah diberi nomor, dan sudah dibubuhkan stempel basah, mencetak tanda pengambilan Sertifikat Izin, menginformasikan kepada pemohon by system "status Izin siap diambil" (tracking data) serta menghubungi pemohon (email/telepon). |
| Durasi: | |
| No | Dasar Hukum Pelayanan |
|---|---|
| 1 | Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu |
| 2 | Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 57 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu |
| 3 | Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu |
| Definisi |
|---|
| Biaya |
|---|
|
Perizinan Tidak Dipungut Biaya / Gratis (Rp. 0) |
Silakan menghubungi kami melalui info berikut:
Jl. HR. RASUNA SAID Kav. C-22, Jakarta Selatan
Call Center 1500164 / (021)1500164 (non Telkomsel)Follow akun sosial Media Kami
© 2025 DPMPTSP Provinsi DKI JAKARTA
